工傷保險(xiǎn)待遇相關(guān)問題分析

（一）超出工傷保險(xiǎn)基金報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用由誰(shuí)承擔(dān)？

《工傷保險(xiǎn)條例》第三十條第三款規(guī)定，治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，從工傷保險(xiǎn)基金支付。至于超出上述目錄和標(biāo)準(zhǔn)、不由工傷保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)，由用人單位還是工傷職工負(fù)擔(dān)，當(dāng)前法律法規(guī)未作出直接規(guī)定。

那么，我們?cè)趯徖硐嚓P(guān)案件時(shí)如何裁決？

由用人單位支付。理由有三：一是工傷保險(xiǎn)制度的目的在于及時(shí)救治、補(bǔ)償工傷職工，分散用人單位的工傷風(fēng)險(xiǎn)，但不是免除用人單位的賠償責(zé)任；二是因用人單位系勞動(dòng)者勞動(dòng)成果的所有者，其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)基金無(wú)法報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用；三是按照《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第四款的規(guī)定，用人單位未在職工發(fā)生事故傷害發(fā)生之日起30日內(nèi)向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。第六十二條第二款依照本條例規(guī)定應(yīng)當(dāng)參加工傷保險(xiǎn)而未參加工傷保險(xiǎn)的用人單位職工發(fā)生工傷的，由該用人單位按照本條例規(guī)定的工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。

由勞動(dòng)者支付。在用人單位能夠證明其已經(jīng)盡到告知?jiǎng)趧?dòng)者及其家屬相關(guān)義務(wù)的情況下，由勞動(dòng)者負(fù)擔(dān)超出工傷保險(xiǎn)基金報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)。

（二）停工留薪期相關(guān)問題

（1）停工留薪期確定主體

《陜西省工傷職工停工留薪期管理暫行規(guī)定》第五條工傷職工停工留薪期確認(rèn)由用人單位根據(jù)工傷醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的診斷證明確定。工傷職工應(yīng)及時(shí)將工傷醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)出具的診斷證明報(bào)送所在單位，申請(qǐng)停工留薪期。用人單位根據(jù)工傷醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的診斷證明，按照《目錄》確定工傷職工的停工留薪期，并書面通知工傷職工本人。

工傷職工或其直系親屬對(duì)停工留薪期的期限有爭(zhēng)議的，可報(bào)請(qǐng)各設(shè)區(qū)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)。

因此，工傷職工停工留薪期有兩個(gè)確認(rèn)主體：一個(gè)是工傷職工所在的用人單位，另一個(gè)是勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)。

（2）停工留薪期與勞動(dòng)能力鑒定的關(guān)系

《工傷保險(xiǎn)條例》第三十三條第二款規(guī)定，工傷職工評(píng)定傷殘等級(jí)后，停發(fā)原待遇，按照本章的有關(guān)規(guī)定享受傷殘待遇。

工傷職工進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定只要滿足停工留薪期滿或者傷情穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動(dòng)能力一個(gè)條件就可以進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。如果職工進(jìn)行了勞動(dòng)能力鑒定，勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)出具了鑒定結(jié)論，就意味著傷情已經(jīng)穩(wěn)定，停工留薪期已經(jīng)屆滿。

（3）停工留薪期待遇仲裁時(shí)效起算點(diǎn)

有三種觀點(diǎn)：

觀點(diǎn)一，停工留薪期待遇屬于勞動(dòng)報(bào)酬，其仲裁時(shí)效起算點(diǎn)為工傷職工勞動(dòng)合同解除或者終止之日，適用特殊時(shí)效。

觀點(diǎn)二，停工留薪期待遇屬于工傷待遇，其仲裁時(shí)效起算點(diǎn)為工傷職工勞動(dòng)合同解除或者終止之日，適用普通時(shí)效。該種觀點(diǎn)認(rèn)為，工傷職工享受的一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金需要解除勞動(dòng)關(guān)系后才能主張，停工留薪期待遇應(yīng)當(dāng)與其作為一個(gè)整體而存在。

觀點(diǎn)三，停工留薪期待遇屬于工傷保險(xiǎn)待遇，其仲裁時(shí)效起算點(diǎn)為工傷職工停工留薪期滿，最遲為勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論之日，適用普通時(shí)效。

個(gè)人贊同第三種觀點(diǎn)。

需注意：對(duì)停工留薪期待遇的仲裁時(shí)效起算點(diǎn)，應(yīng)具體問題具體分析，對(duì)于經(jīng)過用人單位或者勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)的停工留薪期，其待遇應(yīng)該從停工留薪期滿開始計(jì)算；對(duì)于沒有經(jīng)過用人單位或者勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)過的停工留薪期，其期間的確認(rèn)本身就是一個(gè)問題，應(yīng)根據(jù)工傷職工受傷程度，確定停工留薪期間，判斷停工留薪期待遇的仲裁時(shí)效起算點(diǎn)。

（四）開庭前雙方未確定停工留薪期如何裁決？

根據(jù)勞動(dòng)者的傷情，結(jié)合《陜西省工傷職工停工留薪期管理暫行規(guī)定》的規(guī)定，按照疾病編碼進(jìn)行確認(rèn)。

這個(gè)是全省大多數(shù)地方的做法。

（五）用人單位未足額繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，職工要求補(bǔ)足一次性傷殘補(bǔ)助金待遇差額，如何處理?

前提是參加了工傷保險(xiǎn)，如果未參保，則不存在該問題。當(dāng)前普遍的做法：不屬于仲裁受案范圍，不予受理。

（六）臨近退休年齡，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金與一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金如何遞減？

僅限勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論為7-10級(jí)。陜西省實(shí)施《工傷保險(xiǎn)條例》辦法第二十五條規(guī)定，工傷職工距法定退休年齡不足5年的，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金按每減少1年遞減20%的標(biāo)準(zhǔn)支付。但距法定退休年齡不足1年的按全額的10%支付。工傷職工達(dá)到退休年齡或者辦理退休手續(xù)的，不享受一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。

（七）用人單位未安排人員護(hù)理，勞動(dòng)者主張護(hù)理費(fèi)，如何計(jì)算？

《工傷保險(xiǎn)條例》第三十三條第三款規(guī)定，生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護(hù)理的，由所在單位負(fù)責(zé)。

這個(gè)一般參照《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第八條的規(guī)定，根據(jù)護(hù)理人員的收入狀況和護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限確定。

護(hù)理人員有收入，按實(shí)際收入減少的數(shù)額計(jì)算。

無(wú)固定收入，按照近三年的平均收入計(jì)算，無(wú)法舉證的，按陜西省私營(yíng)單位居民服務(wù)、修理和其他服務(wù)業(yè)上一年度年平均工資÷365×住院天數(shù)×護(hù)理人數(shù)計(jì)算。